Острые лейкозы: принципы диагностики и лечения Острый лейкоз (ОЛ) - это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Факторами, способствующими развитию острых лейкозов, являются: хронические аномалии; облучение; токсичные влияния вследствие загрязнения окружающей среды и лекарственной терапии; предшествующие заболевания кроветворения (миелодисплазии, рефрактерные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и т.д.). Естественная заболеваемость лейкозами составляет 150-200 случаев в год на 1 млн человек, причем наблюдаются два пика заболеваемости: в 3-4 года и в 60-69 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины. В 1982 году от больного Т-клеточным лейкозом был выделен ретровирус, который был назван человеческим Т-клеточным вирусом I-HTLV-I. С помощью реверсивной транскриптазы этот вирус способствует внедрению вирусного генома в ДНК клетки хозяина, в результате чего клетка получает новую генетическую информацию, вызывающую непрерывную пролиферацию клетки без ее дифференцировки. Однако, не всякое присутствие вируса сопровождается присутствием лейкозного клона (ряда следующих друг за другом поколений наследственно однородных клеток вследствие лейкоза). Клон имеет свои особенности в виде количественных или качественных аномалий хромосом, при наличии которых всегда развивается лейкоз. Развитие лейкозов имеет генетическую мутационную основу. Стволовая клетка по современной теории кроветворения является родоначальным полипотентным элементом кроветворения. Это 1-й недифференцированный класс клеток. Выход стволовой клетки в пролиферацию и дифференцировку, дифференциация по линии лимфо- или миелопоэза осуществляется случайно. Следующий, 2-й класс - это частично дифференцированные клетки, предшественники лимфо- и меелопоэза, 3-й класс унипотентные клетки-предшественники. Эти три класса являются морфологически нераспознаваемыми. Далее следует три класса морфологически распознаваемых клеток: 4-й класс бластные клетки (миелобласты, лимфобласты, эритробласты, тромбоцитобласты) из которых образуется 5-й класс: созревающие клетки: проииелоциты, ретикулоциты и из них 6-й класс зрелых клеток крови. Лейкозогенный агент (вирус, мутация) может поразить одну из клеток-предшественников гемопоэза, что является пусковым моментом для образования клона лейкозных клеток. Чаще всего мутация происходит на уровне стволовой клетки. Поэтому критерием диагноза острого лейкоза является бластная трансформация кроветворения. При наличии в костном мозге 30-40% бластных клеток диагноз острого лейкоза считается подтвержденным, если же это 10-25%, то это острый малопроцентный лейкоз. В соответствии с современными представлениями о разделении кроветворения на миелоидное и лимфоидное на уровне класса полипотентных клеток-предшественников все формы острых лейкозов делятся на две группы: острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ), чаще встречающиеся у взрослых, и острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) - у детей. В группе ОНЛЛ выделяют: острый миелобластный лейкоз (ОМЛ); острый миеломонобластный лейкоз (ОММЛ); острый монобластный лейкоз (ОМнЛ); острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ); острый эритромиелоз (ОЭЛ); острый мегакариобластный лейкоз (ОМкЛ). В группе ОЛЛ выделяют: острый Т-бластный лейкоз; острый О-бластный лейкоз; острый В-бластный лейкоз; острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ); Клиническое проявление острого лейкоза является следствием пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных клеток, количественно превышающих условный пороговый рубеж (более 1000 млрд), за которым истощаются компенсаторные возможности организма. Клиника складывается из четырех основных синдромов: гиперпластического, геморрагического, анемического и интоксикационного. Проявлениями гиперпластического синдрома при остром лейкозе являются: умеренное и безболезненное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, гиперплазия миндалин, что часто вызывает затрудненность и болезненность при дыхании и глотании, при увеличении лимфоузлов средостения развивается одышка. Лейкозная гиперплазия и инфильтрация костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результате чего развиваются анемия и тромбоцитопения. У 20 % больных отмечается тяжелая анемия (уровень Hb ниже 60 г/л, Ег меньше 1-1,2х1012, тромбоцитопения ниже 50х10/л), что говорит о быстром прогрессировании процесса или запоздалой диагностике. Интенсивность геморрагических проявлений у больных зависит от степени и выраженности тромбоцитопении. Гемморагии могут быть мелкоточечными или мелкопятнистыми одиночными высыпаниями на коже и слизистых, а могут проявляться в виде обширных кровоизлияний и профузных кровотечений. Интоксикационный синдром проявляется нарастающей слабостью, повышенной утомляемостью, заторможенностью или, наоборот, повышенной возбудимостью, нарушением сна, тяжестью в голове, снижением аппетита, тахикардией, повышением температуры тела. Картина крови при острых лейкозах характеризуется изменением числа Еr (анемия), Тr (тромбоцитопения), а также изменением числа Le от 0,1х109/л до 100х109/л с преобладанием форм с лейкопеническим или сублейкемическим числом Le. Клеточный состав миелограммы и клеточный состав гемограммы часто бывает мономорфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных или сегментоядерных нейтрофилов. Между бластными и зрелыми клетками почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении: так называемое лейкемическое зияние, характерное для ОЛ. Острый лейкоз характеризуется стадийностью течения. Первая атака заболевания (1-я стадия) - это стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время от первых клинических симптомов заболевания до получения эффекта от начатого лечения (индукционной терапии). Ремиссия (2-я стадия) - это нивелирование патологических проявлений процесса под воздействием противолейкозной (цитостатической) терапии. Различают полные и неполные ремиссии. Ремиссия - это полная нормализация клинической симптоматики (длительностью не менее 1 месяца) анализ пунктата костного мозга и анализов крови с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов. Неполная ремиссия - это нормализация клинико-гематологических показателей, но в костномозговом пунктате еще есть бластные клетки (не более 20%). Рецидив заболевания (3-я стадия) обусловлена возвратом лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контролирующего действия проводимой поддерживающей и противорецедивной терапии. Рецидив часто характеризуется клинической симптоматикой, аналогичной начальному периоду острого лейкоза, однако интенсивность и скорость развития ее более выражены и труднее поддаются терапевтическому воздействию. В костном мозге идет нарастание бластных клеток, в крови идет снижение Нb, Tr, Le, увеличение числа лимфоцитов и незрелых клеточных форм. Стадия выздоровления (4-я стадия) - когда стойкая ремиссия продолжается более 5-и лет и можно прекратить противолейкозное лечение, но больные должны находиться всю жизнь под наблюдением гематолога. Терминальная стадия - это завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения, резистентности к цитостатической терапии и бесперспективности терапевтического лечения. Такие больные погибают. Перечень диагностических процедур, позволяющих поставить диагноз острого лейкоза: Динамическое (еженедельное) исследование крови (преобладание бластных клеток, наличие лейкемического зияния). Стернальная пункция (более 30 % бластных клеток в костном мозге, нарушение нормальных клеточных соотношений в миелограмме, уменьшение или отсутствие мегакариоцитов) каждые 2-4 недели. Исследование костного мозга, полученное с помощью трепанобиопсии (диффузная или крупноочаговая бластная инфильтрация при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения, угнетении нормального гемопоэза, рассасывание кости) - 1 раз в 2-3 месяца следует ее повторять. Цитохимические маркерные реакции: для ОЛЛ - ШИК-реакция на гликоген; для ОМЛ - реакция на миелопероксидазу и липиды с суданом черным В; для ОМнЛ - реакция на неспецефическую эсперазу с а-нафтилацетатом. С помощью авторадиографических методов с меткой тритий-тимидином можно определить отличия лейкозной клеточной популяции от нормальной: асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки вследствие нарушения или, чаще, блокады дифференцировки; большая продолжительность жизни; удлинение генерационного времени (времени митотического цикла) вдвое - до 48-84 часов вместо суток без значительного расширения периода синтеза ДНК - S-фазы (14-20 часов, норма 12-14 часов); наличие в лейкозном клоне двух клеточных популяций: пролиферирующей и непролиферирующей. Рост патологической ткани - это результат взаимодействия этих двух компонентов. Общие принципы лечения острых лейкозов Основным методом лечения острых лейкозов является полихимиотерапия - сочетание нескольких различных по механизму действия цитостатических препаратов в определенной комбинации. Принципы полихимиотерапии: ударный метод введения препаратов; цикличность применения препаратов; интенсивность лечения; сочетание цитостатических препаратов. Все химиопрепараты делятся на две основные группы: 1-я группа - это химические агенты специфически действующие на клеточный цикл (циклоспецифические), действующие в одной или нескольких фазах митоза. 2-я группа - это химические вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (нециклоспецифические). Первый этап цитостатической терапии - индукция ремиссии. Комбинация ВАМП: по 5 восьмидневных курсов – терапия острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ). Она включает в себя препараты: Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю с 1-го или 3-го дня. Аметоптерин (метотрексат) 20 мг/м21 раз в 4 дня внутривенно. в-Меркаптопурин - 100 мг/м2 ежедневно. Преднизолон - 40 мг/м2 ежедневно. Можно давать препараты: Цитозин арабиназид - 110 мг/м2 в/в капельно в течение 5-12 часов 2 раза в день в сочетании тиогуанином - 90 мг/м2 в течение 5-и дней с интервалом в 30 дней. Схема для лечения ОННЛ: «7+3» цитозар + рубомицин - два препарата. Комбинация ВРП: Винкристин -2 мг на 1 м2 в неделю. Рубомицин - 80 мг на 1 м2 в неделю. Преднизолон - 40 мг на 1 м2 в неделю. Для терапии миелолейкозов используют схему ЦАМП: Циклофосфан - 120 мг на 1 м2. Аметоптерин - 20 мг на 1 м2. в-Меркаптопурин - 60 мг на 1 м2 1 раз в день. Преднизолон - 40 мг на 1 м2. Наилучший эффект – излечение (или полные ремиссии) в 80% случаев наблюдаются при терапии цитозинаробиназидом 100 мг/м2 в сочетании с даунорубицином – 45 мг/м2 в течение 3-х дней подряд с последующим переходом на обычные комплексы. Следующая стадия лечения - консолидация ремиссий, когда при наличии уменьшения бластных клеток при трепанобиопсии костного мозга необходимо закрепление ремиссии с более полной эрадикацией (устранением) лейкозных клеток и сдерживающего влияния на «дремлющую» лейкозную субпопуляцию. Третий этап - профилактика нейролейкозов - проводится как у больных ОЛЛ, так и ОМЛ. Четвертый этап - лечение в период ремиссии в поддерживающей дозе цитостатиков (Цитозин арабиназид - 30 мг в неделю или 5-и дневными курсами с интервалом в 25 дней, тиогуанин - 40 мг/м2). Лечение осложнений Если есть снижение уровня Er, то вводится эритроцитная масса, при снижении уровня Tr вводится тромбоцитная масса, при снижении уровня Le вводится лейкоцитная масса, в случае присоединения инфекции назначается антибиотикотерапия: неомицин (канамицин) - 800 мг, рифампицин- 300 мг, полимексин - 200 мг, в разовых дозах. Нистатин - 1 млн. ед. Назначается ферментная терапия - α-аспарогиназа (при ОЛЛ), витаминотерапия, усиление иммунитета больных (иммунотерапия) и хирургическое лечение - трансплантация костного мозга. Прогноз Прогноз зависит от возраста больных. При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) прогностически благоприятным является возраст от 5 до 10 лет (стойкая ремиссия почти в 100% случаев), выздоровление в 80% случаев. При остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) у больных до 30 лет стойкая ремиссия (ремиссия более 5 лет) при адекватном лечении возникает у 95% больных. Выздоровление наступает у 20% больных. Литература: Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. Москва, “Медицина”, 1990. Байдун Л.В. Современная диагностика и классификация острой лимфобластной лейкемии. “Гематология и трансфузиология”, 1997, 3, стр. 37. Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г. Особенности патогенеза острых лейкозов у детей. “Гематология и трансфузиология”, 1991, т. 36, 1, стр. 8-12. Курдюков Б.В. Зависимость прогноза заболевания от иммунологической характеристики острого лимфобластного лейкоза у детей. “Педиатрия”, 1997, 4, стр. 20-24. Абулкадыров К.М. Эффективность различных программ полихимиотерапии при лечении больных хроническим миелолейкозом в стадии бластного криза. “Вопросы онкологии”, 1997, 3, стр. 284. Савченко В.Г. Результаты клинических исследований по лечению острых миелоидных лейкозов взрослых. “Терапевтический архив”, 1999, 7, стр.13-20. Селидовкин Г.Д. и др. Успехи и осложнения современного лечения острого миелобластного лейкоза. “Гематология и трансфузиология”, 1996, 1, стр. 6. Моисеев С.И. и др. Современные принципы лечения острого нелимфобластного лейкоза. “Гематология и трансфузиология”, 1996, 1, стр.3. Френкель М.А. и др. Острые нелимфобластные лейкозы детей и взрослых. “Клиническая и лабораторная диагностика”, 1995, 6, стр. 70. Бутенко З.А., Николаенко Н.И. Ретиноиды как индукторы дифференцировки лейкозных клеток: обзор. “Экспериментальная онкология”, 1991, т. 13, 2, стр. 3-9. Пивник А.В. и др. Липосомальный даунорубицин в лечении острого промиелоцитарного лейкоза. “Терапевтический архив”, 1999, 7, стр. 24-27. Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г. Опубликовано в журнале: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, февраль 2003 г., 2, стр. 12-15.
Острые лейкозы: принципы диагностики и лечения - Современное лечение вирусных гепатитов
